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Information personnel

AdresseAdresse postale *

Fiche Santé

Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que vous avez ou avez peut-être un problème cardiaque? *

OuiNon

Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que votre tension artérielle était trop élevée ou irrégulière? *

OuiNon

Ressentez-vous des douleurs à la poitrine ou au cœur à l’effort et/ou au repos? *

OuiNon

Ressentez-vous des étourdissements, des faiblesses ou des pertes de conscience à l’effort et/ou au repos? *

OuiNon

Souffrez-vous de troubles articulaires ou osseux qui pourraient être aggravés par des activités physiques, intensives, des conditions climatiques difficiles ou des conditions de transports difficiles? *

OuiNon

Avez-vous de la difficulté à vous adapter à la chaleur et/ou au froid? *

OuiNon

Portez-vous des lentilles cornéennes, des verres correcteurs (lunettes) ou autres prothèses? *

OuiNon

Avez-vous des problèmes visuels tels que difficulté de juger des distances, des hauteurs ou des couleurs, très grande sensibilité à la lumière ou autres? *

OuiNon

Avez-vous des problèmes auditifs assez important pour avoir de la difficulté à communiquer avec des personnes lorsqu’elles sont près de vous ou loin? *

OuiNon

Avez-vous des problèmes dermatologiques (peau) qui apparaissent ou sont aggravés par le soleil, la chaleur ou le froid? *

OuiNon

Avez-vous des phobies (peur des hauteurs, de l’eau, de la noirceur, des endroits restreints ou autres)? *

OuiNon

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert :
Allergies (froid, noix, aliments, médicaments ou autres) Problèmes émotionnels, psychologiques ou psychiatriquesDiabète ou d’hypoglycémieÉpilepsieHémophilieAutres maladies, infections chroniques, hépatite ou troubles de santé

Avez-vous déjà subi des blessures ou opérations anciennes ou récentes? (Tendinite, élongation…)? *

OuiNon

Avez-vous un handicap susceptible de restreindre les activités physiques? *

OuiNon

Prenez-vous des médicaments au quotidien? *

OuiNon

Si vous avez répondu « oui » à une des questions précédentes, veuillez préciser ici. 

Êtes-vous enceinte? *

OuiNon

Avez-vous des restrictions alimentaires? (Végétarien, intolérance à un aliment, etc.)? *

OuiNon

Si vous avez répondu « oui » à une des questions précédentes, veuillez préciser ici. 

J’accepte les risques additionnels qui pourraient entraîner une possible aggravation de mon état de santé. *Je m’engage à informer les responsables si des changements se produisent au niveau de ma santé/état physique ou psychologique. *

Attestations et autorisationsA - Risques inhérents à l’activitéJe reconnais que les risques des activités à laquelle je vais participer sont de façon plus particulière mais non-limitative :

Une chute ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.);
Un terrain incliné et accidenté, comportant des voies aménagées ou non, avec des obstacles peu ou pas apparents, où une personne peut se rendre ou se placer en situation dangereuse;
Des risques inhérents à la météo (orage, tempête de neige, etc.) et à l’environnement (éboulement ou chutes de pierres, arbres, glace, avalanche ou autres matériaux ;
Des animaux sauvages ou domestiques, ou des plantes vénéneuses ou irritantes;
Des comportements, mêmes négligents, de la part d’autres usagers;
Des ancrages permanents non sécuritaires ne protégeant pas en cas de chute;
Une défaillance des équipements de protection individuelle
Engelure ou hypothermie, brulure ou troubles dues à la chaleur

B - Reconnaissance et acceptation des risquesJ’accepte que la sortie que j’entreprends comporte des risques pouvant causer des blessures ou un décès. Ces risques sont identifiés au paragraphe ci-dessus, sans pour autant s’y limiter. J’accepte la nature de ces risques comme partie intégrante de la sortie, ainsi que les conséquences pouvant en résulter. Je reconnais que l’activité se pratique sur des terrains accidentés, éloignés et difficiles d’accès. En cas de besoin, la communication s’effectuera difficilement, un sauvetage sera long et ardu et les soins médicaux ne pourront être administrés dans des délais raisonnables. Je comprends que les enseignants pourront exclure toute personne pouvant représenter un risque pour elle-même ou pour les autres.

C - Décharge de responsabilité pour le matérielJe soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tout dommage aux bien et matériels m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).

D - Engagement du participant

J’affirme avoir l’état de santé, la forme physique et l’attitude mentale requise pour une telle sortie.
Je m’engage à me conduire en tout temps de façon responsable et sécuritaire, de manière à éliminer ou à réduire les conséquences de ces risques pour moi-même et pour les autres.
Je m’engage à respecter en tout temps les consignes et les directives données par les responsables.
Je m’engage à demander clairement ce qu’il faut faire devant une difficulté qui m’est inconnue, et à signifier ma volonté de ne pas exécuter une manœuvre qui me semble trop difficile.
Je m’engage à ne pas aller au-delà de mes capacités et à aviser la personne responsable de tout malaise, douleur ou symptôme ressenti pendant la pratique de l’activité.
Je déclare ne pas être sous l’influence de l’alcool ni aucune drogue et je m’engage formellement à ne pas en faire l’usage pendant la durée du programme.
J’affirme avoir lu et compris le présent document et entreprendre le programme en toute connaissance de cause.

E - Confirmation des renseignements et acceptation des risquesJ’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquels je participerai et qu’elle permettra aux responsables de dresser un profil des participants. Je suis conscient(e) que les activités du programme se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de la blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec les responsables, je reconnais avoir été informé(e) sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre la sortie en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le responsable se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe.

F - Politique sur l’alcool et les droguesLa consommation d'alcool est permise après les activités des Chèvres pour une consommation seulement, la limite d'alcoolémie de 80 mg/100 ml de sang (0,08) doit être respectée en tout temps. Lors des événements où un couché est impliqué, plus d'une consommation pourra être permise, en autant que la limite d'alcoolémie (0,08) est respectée. La consommation de drogues est interdite dans les activités des Chèvres.Les personnes ayant les facultés affaiblies pourront être refusées aux activités. Il est de votre responsabilité de ne pas avoir en votre possession ni être sous l’effet de toutes drogues ou substances illicites. Tout manquement à ces règles pourrait comporter des risques pour votre sécurité et celle des autres. Les Chèvres de montagne ne pourront en aucun cas être tenu responsable pour tout incident ou accident suite à la consommation d’alcool, de drogues, de substances illicites ou de médicaments. J’atteste avoir lu la politique.

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